张掖市：构建复合支付新模式 赋能基金管理提质效

今年以来，张掖市医保局锚定“结算准、拨付快”目标，统筹抓实按病种分值付费（DIP）支付方式改革、打包付费、即时结算、特例单议保障等措施，形成总额预算约束、病种精准管控、资金快速拨付、特殊病例兜底的支付管理模式，持续释放医保支付改革红利，促进医疗、医保、医药协同发展，提高基金使用效能。

全域落地DIP付费改革，精准规范日常诊疗行为。按照国家和省局支付方式改革部署，我市实现124家住院定点医疗机构DIP实际付费全覆盖。建立常态化数据推送反馈机制，定期推送病种分值、费用偏差、诊疗异常等监测数据，引导医疗机构主动优化诊疗路径，严控过度检查、不合理用药。严把医保结算清单质量关口，实现全市结算清单上传率100%、质控通过率99%以上，有力保障DIP付费数据真实完整、核算精准可靠。补齐特殊病种付费短板，不断提升病种分值核算精准度，筑牢精细化控费基础。

统筹推进医共体打包付费，夯实总额预算管控底盘。依托按DIP付费病种管控成效，落实总额预算管理机制，严格遵循“总额预算、结余留用、合理超支分担”原则，全面推行县域医共体医保基金打包付费改革。精准核定县区职工医保、居民医保打包付费额度，建立基金支出红黄蓝预警监测机制，动态跟踪支出节奏，及时预判收支运行风险。配套落实月结算、季清算管理模式，规范基金日常拨付、年度清算、结余分配全流程，压实医疗机构控费主体责任，稳定县域医保基金运行大盘。目前，第一季度预清算已顺利完成，全市职工和居民基本医疗保险统筹基金实际支出占比86.15%，趋于合理区间。

全面落实即时结算机制，充分释放资金赋能效应。紧扣全国基金结算提质增效工作部署，健全“预付打底、按月拨付、年度清算”全流程资金保障机制，靶向破解定点医药机构资金长期垫支堵点难点。强化与财政部门协同联动，足额落实2026年度职工医保预付资金、即时结算周转备付金，按期足额上解省内外异地就医预付款项。持续压缩资金拨付时限至20个工作日以内，实现全市1877家定点医药机构即时结算全覆盖；推动14家符合条件的二级及以上医疗机构落地资金“日拨付”机制、“T+1”到账，上半年日拨付资金2300万元，资金常态化高效快速拨付，有效缓解医疗机构垫资压力。

健全完善特例单议机制，平衡控费刚性与临床柔性。针对DIP付费存在的标准化局限，聚焦危重急症救治、多病叠加并发症、新技术新项目应用等常规病种分值难以覆盖的病例，精准补齐改革短板。组织开展特例单议评审，规范病例申报、资料初审、专家合议、差额补偿闭环管理，一季度全市特例单议审核通过率达96.36%，通过精准补差补偿，打消医疗机构收治重症患者顾虑，杜绝出现为控费推诿重症病人现象；同时从严甄别申报病例，严防借特例单议变相抬高医疗费用，做到刚性控费不松、临床保障到位。

医保基金是群众的“救命钱”，也是医药发展的“赋能金”。下一步，我市将以深化支付方式改革为抓手，统筹强化DIP 动态监管、医共体付费风险预警、基金快速拨付、特例标准化评审，构建全流程闭环式基金防控体系，层层压实属地管理责任，引导定点医药机构合规行医、规范结算，持续提升基金使用效益，筑牢基金平稳可持续运行防线，切实为参保群众提供坚实可靠的医疗保障。（张掖市医保局 邓丽蓉）